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《尖端醫療的真相:你安全嗎?》了解美國醫療器材上市流程

來源 : 朱薏 整理編輯
update : 2018/08/07
電影海報取自網路
由Netflix發行的紀錄片《尖端醫療的真相:你安全嗎?The Bleeding Edge》,描繪病患在植入拜耳的Essure避孕裝置、強生公司的陰道網、各種製造商的金屬人工髖部,以及外科醫生使用Intuitive Surgical 達文西機器人手臂,進行子宮切除術後,所引發的後遺症,及其對患者與其家庭的影響。電影牽引出醫療器械行業、監管單位、法規架構、醫師對醫療器械的應用與責任,以及病患所需深思的種種問題。這部紀錄片的上映,也讓拜耳公司植入型避孕裝置Essure的集體訴訟案格外受到關注,同時也剖析了美國食品暨藥物管理局FDA 對高風險醫療器材上市審核與法規架構的改進空間。

前FDA委員David Caessler在電影中說道,FDA對絕大多數產品都做了可靠的工作。該機構遇到的問題是,在醫療設備方面,這個監管系統不管用。到底FDA 對於高風險醫療器材在美上市的流程是甚麼? 為什麼這個監管系統不管用?

在美國,所有的醫療器材都列入FDA的管制,根據器材對人體危險程度,分為三個等級。

根據美國FD&C Act對醫療器材的定義:「所謂醫療器材是指符合以下條件的儀器、裝置、工具、機具、器具、插入管、體外試劑或其他相關物品,包括組件、零件或附件等:明列於官方National Formulary或美國藥典(the United States Pharmacopeia)或前述二者的附件中者;意圖使用於動物或人類疾病或其他身體狀況的診斷;或用於疾病之治癒、減緩、治療者;意圖影響動物或人類身體的功能或結構,但不經由動物或人類身體或身體上的化學反應來達成其首要目的,同時也不依賴新陳代謝來達成其主要目的」。

Class I:一般管制
這些器材只要經過一般管制就可以確保其功效與安全性,如拐杖、眼鏡片、膠布等。

Class II:特別管制(Special Controls)
這些產品除了上述一般管制之外,尚須符合FDA所訂定的特別要求或其他工業界公認的標準,此類產品包含醫用手套、電動輪椅、助聽器、血壓計、診療導管等。

Class III :上市前許可
一般來說,Class III的產品多為維持、支持生命或植入體內的器材,對病患具有潛在危險,可能引起傷害或疾病者,如心律調節器、子宮內器材及嬰兒保溫箱等,約佔所有器材的8%。這些器材必須取得FDA的PMA (Premarket approval )之後方能銷售。

原則上,1976年以前已上市的產品(Preamendment Devices)除非FDA有要求,毋須經FDA的PMA即可繼續銷售,目前FDA在135項Preamendment Devices之中要求8種器材必須申請上市前許可,包括:
1.      植入式小腦刺激器(1984,6,28);
2.      植入式橫隔膜神經刺激器(1986,4,8);
3.      子宮內避孕器(1986,8,4);
4.      Transabdominal Amnioscope (Fetoscope) and Auessories(1987,1,29);
5.      替代心臟(1987,5,13);
6.      輸卵管閉塞手術器材(1987,12,31);
7.      植入式小腦/腦下皮質刺激止痛器材;
8.      以及矽膠乳房填充物(1991,7,9)。

醫療器材上市的途徑有兩種,首先是依循上市前通知(Premarket Notification,因本程序是根據FD&C Act第510節的規定,又常被簡稱為510(k) 向FDA申請,FDA會判斷該器材是否與已經上市的相同器材具有「實質相等性(Substantial Equivalence)」,製造商應提出佐證,證明該器材的修正或製造原理、材料會使其具有安全性與功效性,如果FDA也同意的話,製造商必須依據優良製造規範(GMP)的要求來製造;其次是第三級器材(原屬第三級或經510(k)審查不具實質相等性的產品),應遵循上市前審查(PMA)程序申請。但有一些產品經FDA公告毋須申請510(k),這樣的製造商只要遵守其他規定就可以將產品銷入美國市場。

最初FD&C Act FD&C Act(515)規定所有與1976年已經上市的醫療器材在功效性或安全性不相等的器材都需要經過上市前許可(Premarket Approval, PMA)的審查程序,這些新的或改良過的器材都一律歸為Class III,直到取得上市許可之後,再經過重新分級,部份器材因風險性較低而調整到Class I或Class II以後就可循510(k)的程序申請上市。不過在柯林頓總統簽署FDA現代化法案之後,與現已合法上市的醫療器材不具實質相等性的新器材不一定會被歸到Class III,也有可能歸類到Class I或Class II,而循510(k)的程序申請上市前通知許可。

目前屬於Class III的器材多為支援或維持病患生命的產品,或者是對人體健康有重大影響者,它們的副作用可能會導致病患生病或受傷,所有此類器材必須先取得FDA的上市許可才能販賣,而PMA的申請文件就是為了證明器材的安全性與功效性。

PMA的申請文件毋須與市場上的現有產品進行比較,但是必須舉出更完整而嚴謹的佐證資料,簡單的說,PMA審查的重點包括產品描述、製造過程所使用的材料;臨床前的實驗室及動物試驗結果;臨床試驗結果;標籤及使用說明。

PMA有效性證明的會議:贊助者在打算提出PMA之前,可以書面向FDA提出會議要求,研討佐證該器材功效性的科學資料形式。該申請書要包括對該器材的詳細描述、建議的使用情況、臨床試驗計畫及該器材的預期功效。FDA必須與申請人面談,並在30天之內書面通知所需準備的資料,在做成決定之時,FDA要確定他們所要的資料是與產品有效性證明相關,同時此種資料之準備對廠商的負擔最少。當然FDA的決定除非對大眾健康有礙,否則不能變更。FDA相信根據201及205節規定所做的會議通常只要一次即可,廠商也可以要求舉辦第二次會議。(1998.2.19生效)
 
為有效監管醫療器材上市後的品質、安全以及功效,FDA 在 2012 年 9 月,發佈一份醫療器材上市後監督強化方案,希望藉由改善 FDA 現行的上市後監督系統,即時鑑別潛在的器材風險與危害,加速新器材上市審查的時效性,並且降低執行監督。上市後監督是以系統性的收集、分析、解讀並傳播健康資訊,來促進公眾健康,並降低可能的傷害或死亡,目前 FDA 的上市後監督方式有以下幾種方式,包括醫療器材傷害事故通報(Medical Device Reporting, MDR)、醫療產品安全網 (Medical Product Safety Network, MedSun)、上市後許可研究
(Post-Approval Studies)、上市後監督研究(Postmarket Surveillance Studies)、FDA 自主研究(FDA Discretionary Studies)等。
 
而紀錄片裡被質疑的監管不力,除了人為的審核過程鬆散,強調「自主性」的上市後監督系統,也被認為是讓監管法規架構行不通的主要原因。雖說美國早已位居已開發國家之列,但面對既得利益,即使是國際大廠都不見得會在無人看管的「stop sign」前真正停車再開。那麼究竟該由誰來為病患的安全把關?在為那些實質存在的植入物後遺症病患感傷的同時,也呼籲醫療器材企業,「視病如親」,把「自主管理」並列於利益追求,畢竟一個高風險的醫療器材也意味著摧毀一個病人和其家庭的高度風險。在這個資訊透明的物聯網時代,罔顧患者權益、漠視產品帶來的後遺症,不僅招致醫療糾紛,更可能一夕間摧毀歷史悠久的品牌,後果實在值得醫材企業、監管單位和醫師們三思呀!

 

引用出處:
如何進入美國醫療器材市場

FDA 醫療器材上市後監督強化方案及其最新進度報告